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内分泌・代謝内科

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糖尿病【とうにょうびょう】
Diabetes Mellitus:DM

[受診科] 内分泌・代謝内科
【概説 】
 糖尿病は血液の中に含まれるブドウ糖の濃度(血糖値)が高い状態が長く続く病気です。血糖値がある程度高くなると、尿の中にブドウ糖が漏れてくることがあるため、「糖尿病」と名づけられました。
 私たちが日常摂取する糖質(ごはん、パン、お菓子、果物など)は唾液、膵液、腸液に含まれる消化酵素によって、そのほとんどがブドウ糖となります。このブドウ糖は腸から吸収されて血液中に入ります。また肝臓からは蓄えられているエネルギー源の一部がブドウ糖として血液の中に放出されます。これらを合わせて「血糖(けっとう)」といいます。血糖は体のいろいろな細胞(脳、筋肉、肝臓など)に取り込まれて、エネルギー源として役に立ちます。
 では血糖値はどうして高くなるのでしょうか? それは血糖値の調節を担うインスリンというホルモンが正常に働いていないことが主な原因と考えられています。インスリンは膵(すい)臓のランゲルハンス島の中にあるβ細胞から分泌されます。このインスリンの分泌が低下したり、その働きが十分でない場合には、血糖が細胞内にスムーズに入っていけなくなったり、肝臓から過剰なブドウ糖が放出されたりして、その結果血糖値は高くなります。
 糖尿病にはいくつかの種類(型)があります。型の分類は以下のようになります。
●糖尿病の病型
1)1型糖尿病
 膵臓のβ細胞が破壊されてインスリンが出なくなってしまうことで発症する糖尿病です。原因は自己免疫性ウイルス感染、特発性(原因不明)などがあります。血糖値を下げる唯一のホルモンであるインスリンが体内で作られないわけですので、外からインスリンを補充しなければ血糖値はどんどん上がってしまいます。したがって、1型糖尿病の方は、生存のために毎日のインスリン注射が絶対に必要になります。子どもの頃に発症することが多い病型ですが、中高年の方に認められることもあります。
2)2型糖尿病
 糖尿病患者さんの約9割がこの型に当てはまります。この型の糖尿病は親や兄弟に糖尿病にかかっている人がいることが多く、遺伝が関係しているといわれています。そのほかに過食、肥満、運動不足、ストレス、加齢などの複数の因子が絡み合うと、インスリン分泌が低下したり、インスリンの働きが低下して2型糖尿病を発症することになります。中年以降の発症例の多くは2型糖尿病です。とくに肥満になると、インスリンの働きが低下して2型糖尿病になりやすくなります。中年以降の発症例の多くは2型糖尿病です。
3)その他の特定の機序・疾患によるもの
 特定の遺伝子の異常による糖尿病、膵臓の手術をした後インスリンが出なくなり発症する糖尿病、肝臓病や甲状腺の病気に合併する糖尿病、ステロイドホルモンなどの薬により発症する糖尿病などがあります。
4)妊娠糖尿病
 妊娠中に初めて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常のことで、すでに糖尿病と診断されている患者さんが妊娠した状態とは区別されます。診断基準は非妊娠時とは異なります。妊娠糖尿病は、[1]出産後2型糖尿病に移行しやすい、[2]胎児に体重過多などの合併症が起こりやすい、[3]子どもが将来糖尿病になる可能性がある、などの点で注意が必要です。

【症状 】
 糖尿病の症状は気づきにくく、血糖値が多少高いくらいではまったく症状のない人がほとんどです。そして、徐々に糖尿病が悪化し血糖値がかなり高くなってくると、「のどが渇く」「トイレが近くなる」「皮膚にできものが出現する」「傷が治りにくい」「足がつる」「だるい」「疲れやすい」「食べてもやせてくる」などの症状が現れてきます。さらに、血糖値が極めて高い状態では、昏睡(こんすい)に陥ることもあります。
 自覚症状がないからと糖尿病を放置していると、高血糖が全身の様々な臓器に障害をもたらします。とくに網膜(眼)、腎臓、神経は障害を受けやすく、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病神経障害は糖尿病の「三大合併症」と呼ばれています。網膜症が起こっても最初は自覚症状はありませんが、血糖値の悪化に伴い、失明に至ることがあります。腎症も最初は少量のタンパク尿が出るだけですが、徐々に腎臓の働きが悪くなると体内の水分や毒素を除去できなくなるため、人工透析によって血液をきれいにすることが必要となります。神経障害が起きると、しびれ、痛み、感覚鈍麻(どんま)、発汗異常、勃起障害などが起こります。また、高血糖によって動脈硬化が進むため、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞が起こる率が高まり、また足の血管の閉塞や壊疽により足を切断しなくてはならなくなることもあります。
 症状がなくても糖尿病は徐々に進行し、合併症を引き起こします。糖尿病の本当の怖さは、合併症の発症や悪化なのです。
【診断 】
 糖尿病は、血液検査による血糖値やHbA1c(ヘモグロビンエーワンシー)の値で主に診断されます。血液検査をしても正常なのか、糖尿病なのか、その中間の境界型であるのかがはっきりしない場合には、75gの糖分を含む飲料を飲んで診断することもあります(75g経口ブドウ糖負荷試験と呼ばれる検査です)。ちなみに、尿検査で糖が出ていなくても糖尿病の可能性は十分にありますので、「尿検査で糖が出ていないから糖尿病ではないだろう」という考え方は間違いです。
 ※HbA1c:過去1〜2カ月間の平均血糖値を示す指標です。赤血球に存在し、酸素を運搬する役割を持つヘモグロビンの中で、ブドウ糖が結合しているものの割合を意味します。正常値は4.3〜5.8%で血糖値が高いほど、HbA1cは高くなります。
1)型の区分と判定基準
[1]早朝空腹時血糖値126mg/dL以上
[2]75g経口ブドウ糖負荷試験の2時間値が200mg/dL以上
[3]随時血糖値200mg/dL以上
 ※随時とは食後の任意の時間のことをいいます。食前でもかまいません。
[4]早朝空腹時血糖値110mg/dL未満
[5]75g経口ブドウ糖負荷試験の2時間値 が140mg/dL未満
 [1]〜[3]のいずれかの血糖値が確認された場合には「糖尿病型」と判定します。[4]および[5]の血糖値が確認された場合には「正常型」と判定します。上記の「糖尿病型」「正常型」のいずれにも属さない場合には「境界型」と判定します。
2)糖尿病の診断
 別の日に行った検査で「糖尿病型」が再確認された場合には糖尿病と診断します。ただし、次の[1]〜[4]のいずれかがある場合は、1回の検査で「糖尿病型」であれば糖尿病と診断していいことになっています。
[1]糖尿病の典型的な症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
[2]HbA1c(ヘモグロビンエーワンシー)が6.5%以上
[3]確実な糖尿病性網膜症の存在
[4]過去に「糖尿病型」を示した資料がある場合
【標準治療 】
 糖尿病の治療には食事療法、運動療法、薬物療法があります。食事療法、運動療法が治療の基本ですが、これらだけで血糖値が下がらない場合には薬物療法を併用します。血糖値をなるべく正常に近い状態にすることで、合併症の頻度が少なくなることが知られています。また低血糖を起こさないことや、体重を増やしすぎないことも大切です。
●標準治療例
1)食事療法
 年齢、肥満度、活動量、血糖値、合併症の有無などによって、1日のエネルギー摂取量は決まります。決められたエネルギー摂取量内で炭水化物、タンパク質、脂質のバランスをとり、適量のビタミン、ミネラルも摂取して、いずれの栄養素も過不足ない状態にすることが大切です。詳細は医師や栄養士の指示に従って下さい。標準的なエネルギー摂取量は以下のように求められます。
<エネルギー摂取量=標準体重(×身体活動量>
 以下に例を示します。
 エネルギー摂取量(kcal)=標準体重(kg)×30(kcal/kg)(軽労働または中労働の方)
 エネルギー摂取量(kcal)=標準体重(kg)×23(kcal/kg)(肥満の方)
  ※標準体重:理想的と考えられる体重で、標準体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22で計算できます。
 なお、肥満とはBMI(body mass index)=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が25以上の状態のことをいいます。
 例)170cm、80kgのデスクワークの人の場合
  標準体重=1.70×1.70×22=63.6kg
  BMI=80÷1.70÷1.70=27.7  25以上であるため、この人は肥満である。
  推奨されるエネルギー摂取量(例)=標準体重×23=63.6×23=1,460 kcal(1日)
2)運動療法
 歩行運動では1回15〜30分間、1日2回(1万歩/日程度)、消費エネルギーとしては160〜240kcal程度が適当です。糖尿病に対する運動の効果は主にインスリン感受性の改善にあります。血糖コントロールが極端に悪い場合、網膜症の状態が悪い場合、腎不全のある場合、心臓や肺などの機能に障害のある場合には運動療法を制限したほうがいいため、個々の患者さんに適した運動療法を行うことが大切です。
3)薬物療法
 薬物療法には経口血糖降下剤を使用する場合と、インスリンを使用する場合があります。以下に例をあげます。
●経口血糖降下薬
 経口血糖降下薬にはいくつかの種類があります。患者さんの血糖値や体質に合わせて、[1]から[5]を単独、または併用して使用します。最近は2種類の薬を混ぜて1剤にまとめた薬(合剤)も出てきました。
[1]スルフォニル尿素薬(SU薬)
 主に膵臓のβ細胞に働きかけ、インスリンの分泌を促進する作用があります。主な副作用としては低血糖があります。
 例:グリミクロンHA  1回20mg、朝食後
 アマリール  1回1mg、朝食後と夕食後
 オイグルコン  1回1.25mg、朝食後
 ダオニール  1回2.5mg、朝食後
[2]速効性インスリン分泌促進薬
 SU薬よりも速やかに膵臓のβ細胞からインスリン分泌を促進する働きがあり、食後の高血糖の改善に有効です。糖尿病患者の特徴である食後インスリン分泌の遅れを改善し、インスリンの総分泌量は変えません。効果は短時間で消失するため、食事の直前に服用します。主な副作用としては低血糖があります。
 例:スターシス  1回30mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
 ファスティック  1回90mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
 グルファスト  1回10mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
 シュアポスト  1回0.25mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
[3]α-グルコシダーゼ阻害薬
 摂取した炭水化物が分解して作られたブドウ糖は、小腸から血液中に吸収されて血糖となります。この薬剤は小腸からのブドウ糖の吸収をゆっくりさせることで食後の高血糖を改善します。この薬も食事の直前に服用します。主な副作用としては消化器症状(お腹の張り、下痢、放屁など)があります。
 例:ベイスン  1回0.2mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
 グルコバイ錠  1回50mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
 セイブル  1回50mg、朝食直前、昼食直前、夕食直前
[4]ビグアナイド薬
 主に肝臓などでのインスリンの感受性を改善することにより、血糖値が下がりやすい体質になります。腎臓の悪い方は服薬できません。
 例:ジベトス  1回50mg、朝食後、昼食後、夕食後
 グリコラン  1回250mg、朝食後、昼食後、夕食後
 メトグルコ  1回500mg、朝食後、昼食後、夕食後
[5]チアゾリジン
 主に肝臓と筋肉でのインスリンの感受性を改善することにより、血糖値が下がりやすい体質になります。主な副作用としてはむくみがあります。心不全の方は服薬できません。
 例:アクトス  1回15mg、朝食後
[6]DPP-4阻害薬
 小腸から出るホルモン(インクレチン)は血糖値を下げることが知られています。DPP-4阻害薬はインクレチンの濃度を高めることで血糖値を下げてくれます。また、グルカゴンという血糖値を上げるホルモンを抑制する働きも持っています。
 例:ジャヌビア  1回50mg、朝食後
 グラクティブ  1回50mg、朝食後
 グラクティブ  1回50mg、朝食後
 エクア  1回50mg、朝食後と夕食後
 ネシーナ  1回12.5mg、朝食後
 トラゼンタ  1回5mg、朝食後
●注射薬療法
 注射による治療は手間のかかることに思われがちですが、最近は細くて痛みを感じにくい針を使って簡便な方法で注射をすることができます。また注射によってきちんと血糖値を下げることが、長期にわたって自分の膵臓からインスリンを出す力を維持するためには大切だろうと考えられています。患者さんの中には、血糖値が改善して注射の必要がなくなる方もいらっしゃいます。
 GLP-1受容体作動薬は、量の調整があまり必要ない使いやすい注射薬です。インスリンと同じ細い針を使用します。
[1]インスリン
 自分の膵臓からのインスリンの分泌が十分でない場合には、外からインスリンを補充してあげる必要があります。インスリン製剤には効き目が現れるまでの時間や効き目の持続時間によっていくつかの種類があります。食後に分泌されるインスリン(追加分泌といいます)を補充するためには、速効型インスリンや超速効型インスリンを毎食前に使用します。また、人の膵臓からは食事と関係なく一定のスピードでインスリンが分泌されているのですが、このインスリン(基礎分泌といいます)を補充するためには、中間型インスリンや持効型インスリンを使用します。速効型インスリンや超速効型インスリンと、中間型インスリンがいろいろな比率で混ざっている混合型インスリンもあります。患者さんそれぞれの病気の状態により、適切なインスリンの種類を適切な量、1日1回から5回くらい注射することになります。
 例:ノボラピッド  朝食直前6単位、昼食直前6単位、夕食直前6単位
 ヒューマログミックス25  朝16単位、夕8単位
 レベミル  眠前12単位
 ランタス  朝食前8単位
[2]GLP-1受容体作動薬
 小腸から出されるホルモン(インクレチン)のひとつであるGLP-1(ジーエルピーワン)は、血糖値を下げたり食欲を抑制するなど様々な作用を持っています。GLP-1受容体作動薬はこのGLP-1の構造を少し変えてつくられた新しい作用機序の注射薬です。このホルモンを1日に1〜2回注射することで血糖値は下がり、食欲も抑えられ、体重も下がりやすくなります。主な副作用として、吐き気、便秘、下痢等の消化器症状があります。
 例:ビクトーザ  1回0.9mg、朝食前
 バイエッタ  1回10μg、朝食前と夕食前
【予後 】
 血糖値をできるだけ正常値に近づけることで、高血糖によって起こる様々な合併症を防ぐことができます。そのためにも早期に糖尿病を発見し治療することが大切です。治療によって一時的に血糖値が下がったとしても、血糖値が上がりやすいという遺伝的な体質や、一度破壊されたβ細胞の機能は完全に回復するわけではありませんので、治療を中断するとやがて血糖値は高くなってしまいます。そのためにも定期的に通院して治療を続けながら生活をしていくことが大切です。
【生活上の注意 】
 糖尿病の薬物治療中に気をつけなければならないのは、低血糖です。血糖が正常の範囲を超えて降下した結果、動悸、脱力感、冷や汗などの症状があります。放置すれば昏睡に陥る可能性があります。低血糖時には砂糖(α-グルコシダーゼ阻害薬服用中はブドウ糖のみが血糖値を上げてくれます)や糖分を含んだものを摂取します。経口摂取が不可能の場合は砂糖を歯肉の間に塗りつけ、なるべく早く病院に行く必要があります。場合によっては家族にグルカゴン(血糖を上げる作用がある薬物です)の筋肉注射をしてもらうこともあります。
 また、糖尿病の患者さんが発熱、下痢、嘔吐などを起こしたり、食欲不振のため食事ができなくなる時があります。これを「シックデイ(Sick day)」といいます。シックデイの時には、普段は血糖値が良好な方でも著しい高血糖になったり昏睡に陥ることがあるため、かかりつけ医に連絡して下さい。
このページの執筆医師【岡崎由希子 門脇孝

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